Sintomatologia e do tratamento empregado em crianças com diagnóstico de Coqueluche

Título: Sintomatologia e do tratamento empregado em crianças com diagnóstico de Coqueluche

Title: Symptoms and treatment employed in children diagnosed with whooping cough

 

Autores: André Horcajo Agostinetti1, Paulo Sergio Ciola2.

 

1) Estagiário de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP.

2) Chefe do Serviço de Pediatria do Hospital Ana Costa. Professor de Pediatria da Faculdade de Medicina da UNIMES.

Instituição: Serviço de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil

Correspondência: Rua Afonso Veridiano, 3, Ap. 803, Embaré, Santos/SP. E-mail andre_horcajo@hotmail.com

Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.

 

Resumo

Introdução: A coqueluche é uma infecção vigente como importante problema de saúde pública, inclusive em países com alta cobertura de imunização ativa. Devido à curta duração da imunidade vacinal e a falta de reforços vacinais ou naturais, a doença agora tem afetado adolescentes e adultos, que contaminam recém-nascidos e crianças muito jovens para serem vacinadas. Objetivo: Avaliar a abordagem de crianças com coqueluche. Métodos: Estudo realizado revisando 13 prontuários de crianças até 12 anos internadas com diagnóstico final de coqueluche e suas variantes. Foi analisada sintomatologia antes da internação, estado vacinal dos pacientes, tratamento empregado e evolução da doença. Resultados: Quanto à sintomatologia, notou-se prevalência de 100% de crianças com queixa de tosse e, como segunda queixa (77%), obteve-se cianose pós-tosse, como complicação da primeira queixa. Todos aqueles estudados estavam com seu calendário vacinal em dia, porém a maioria deles tinha esquema vacinal incompleto, devido à idade dos alvos do estudo. Quanto ao tratamento empregado, empregou-se macrolídeo em 92% dos casos e uso de corticóide, de inalação com Beta-2-agonista e de Fisioterapia respiratória acima de 69% das vezes.

Descritores: Bordetella pertussis. Coqueluche. Tosse Coqueluchóide, Tosse.

 

Abstract

Introduction: Whooping cough is an infection considered an important public health problem, even in countries with active immunization coverage. Due to the short duration of immunity vaccine and lack of natural or vaccinal reinforcements, disease now has affected adolescents and adults, infecting newborns and children too young to be vaccinated. Objective: To evaluate the management in children with whooping cough. Methods: The study reviewed 13 cases of children under 12 years with a final diagnosis of Whooping cough and its variants. The symptoms before admission, immunization status of patients, treatment and follow disease progression were evaluated. Results: The presenting symptom noticed a prevalence of 100% of children with complaints of cough, and as the second most common complaint, post-cough cyanosis (77 %) as a complication of the first complaint. All patients had their immunization updated, though most of them had incomplete immunization due to the age of the targets of the study.Regarding the treatment, macrolide were used in 92% of cases, and corticosteroids, inhalation of beta-2-agonist and respiratory physiotherapy above 69% of the time.

Key words: Bordetella pertussis. Whooping Cough. Cough.

 

 Introdução

A coqueluche é uma infecção vigente como importante problema de saúde pública, inclusive em países com alta cobertura de imunização ativa1,2. É altamente contagiosa, principalmente para recém-nascidos e idosos e acomete o trato respiratório. É causada pelas bactérias Bordetella pertussis e B. parapertussis. Nos últimos anos, a vacinação intensiva das crianças permitiu uma redução importante de mortalidade e morbidade. Ainda assim, a nível mundial ela é um dos principais agentes letais, estimando-se 300.000 mortes por ano por esta causa1-3.

Dessa forma, a generalização da vacinação conduziu a uma mudança na transmissão da doença devido à curta duração da imunidade vacinal e a falta de reforços vacinais ou naturais. A doença afeta agora adolescentes e adultos que contaminam recém-nascidos e crianças muito jovens para serem vacinadas5.

É importante saber quais são os principais sintomas que levam os pacientes a internação, e como se comporta essa infecção após intervenção médica hospitalar. Neste estudo, procurou-se entender melhor os tipos de tratamento empregados em crianças com suspeita de coqueluche, o conjunto de sinais e sintomas que levaram seus acompanhantes a procurar o pronto atendimento, e a evolução da doença, uma vez iniciada a intervenção.

 

Métodos

Trata-se de estudo retrospectivo observacional de abordagem qualitativa, com dados do Serviço de Pediatria do Hospital Ana Costa no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2012.

Selecionaram-se pacientes internados, com idades entre zero e onze anos, onze meses e vinte e nove dias, com diagnóstico de alta hospitalar abrangendo os CIDs A370 até A379, ou seja, coqueluche e todas as suas variantes.

Foi feita a revisão de dados dessas internações, avaliando sintomatologia e sinais apresentados antes da internação e cada tipo de tratamento empregado.

Quanto à sintomatologia apresentada pelos pacientes, foram organizadas em seis categorias: febre, tosse, cianose, guincho, perda de tônus e dispnéia. A febre foi considerada quando a mãe descrevia a presença de temperatura axilar acima de 37,8ºC ou se a criança tinha temperatura axilar medida pelo médico do PS ou da internação aferida também acima desse referencial. A tosse foi considerada quando era referida pela mãe ou quando avaliada pelo médico da internação ou do PS como importante: um acesso de prolongado, com complicações seguidas após este. Dispnéia era considerada pela pesquisa quando referida no período de intercrise, ou seja, fora dos períodos de tosse. Cianose, guincho e perda de tônus foram três critérios que entraram na pesquisa como conseqüências de crise de tosse importante e incapacitante. Cianose e perda de tônus muscular ocorriam imediatamente após um episódio prolongado de tosse e o guincho é a inspiração forçada e de tom agudo que vem após esses quadros de tosse prolongada e seguida, caracterizada por muitas pequenas incursões respiratórias.

Quanto aos tipos de tratamento empregados durante a internação, estes foram listados em seis tipos, sendo organizados a partir da revisão dos prontuários e incluindo todas as condutas aplicadas: fisioterapia respiratória, Corticoterapia (por via oral ou por via intravenosa), uso de inalação (com Beta-2-Agonista), uso de macrolídeo (Claritromicina), oxigenioterapia complementar durante crises de tosse e uso de Ceftriaxona (Cefalosporina de 3ª geração). Foram incluídos pacientes internados na enfermaria e em UTI Pediátrica.

Quanto à situação vacinal das crianças estudadas, esta foi certificada através de revisão da carteira vacinal de todas.

 

Resultados

Foram estudados 13 casos de crianças internadas no serviço de Pediatria do Hospital Ana Costa entre janeiro de 2011 e dezembro de 2012. A idade dos pacientes variou entre um mês de idade e 26 meses, sendo que a média é 5,1 meses e a moda é dois meses. A média de dias internado variou entre um e 11 dias de internação, sendo a média 5,6 dias.

Quanto aos sinais e sintomas apresentados, seis queixas foram motivo de preocupação dos acompanhantes dos pacientes na hora de levá-los para avaliação hospitalar e posterior internação. São elas: tosse, cianose pós-tosse, perda de tônus pós-tosse, guincho típico coqueluchóide pós-tosse, febre e dispnéia nas intercrises.

No Gráfico 1, pode-se ver a prevalência de tosse como principal queixa. Cem por cento das crianças estudadas apresentaram esse sintoma. A segunda queixa mais comum referida na internação era de cianose pós-tosse (77% das crianças), seguida de perda de tônus pós-tosse (23% do total) e guincho clássico de tosse coqueluchóide (15%). Febre só foi relatada por 1 paciente (7%), assim como dispnéia.

 

Gráfico 1 – Número de pacientes com sinais e sintomas respectivos.

graf1

Quanto aos tratamentos aos quais os pacientes foram submetidos, a revisão de dados mostrou 6 tipos diferentes, que foram aplicados isoladamente ou de forma combinada. Nota-se prevalência de tratamento dos quatro primeiros listados, como se pode ver no gráfico abaixo – Gráfico 2.

 

Gráfico 2 – Número de pacientes submetidos aos respectivos tratamentos.

 graf2

O tratamento empregado com mais prevalência foi o macrolídeo (Claritromicina), usado em 12 dos 13 pacientes internados (92%). Em seguida, o uso de corticóide (por via oral ou intravenosa) foi aplicado em 11 dos 13 pacientes estudados (84%). Em terceiro lugar na ordem de prevalência, com nove casos em 13, vieram uso de inalação com Beta-2-agonista e fisioterapia respiratória (69%). Uso de Oxigênio complementar durante crises de tosse e de Ceftriaxona só foram aplicados em um paciente (7%).

O estudo da situação vacinal das crianças estudadas mostrou que todas elas tinham vacinação em dia para a idade. Em busca de focar a vacinação contra a B. pertussis, nesta análise se buscou os dados da vacinação contra tríplice bacteriana, ou seja, DTP ou DTPa. De acordo com a idade dos pacientes-alvo, notou-se que um paciente (26 meses) tinha tomado três doses de vacina DTP e uma dose do reforço. Dois pacientes (oito meses/13 meses) tinham tomado três doses da vacina DTP. Sete pacientes (entre dois e três meses) tinham esquema vacinal com uma dose de DTP. Três pacientes (um mês) ainda não tinham sido vacinados com 1ª dose de DTP.

 

Discussão

Este estudo é uma revisão de sinais e sintomas de pacientes que foram internados com diagnóstico de coqueluche, de seu histórico vacinal e das respectivas condutas tomadas durante a internação, para tratamento dessa doença.

Essa análise deve ser iniciada avaliando-se o método diagnóstico utilizado para dar inicio à pesquisa. Foram aceitas crianças que estiveram internadas no hospital privado de referência e que tinham diagnóstico final de coqueluche e variantes, ou seja, CID-10 entre A370 e A379. Não foi usado método de detecção de Bordetella por meio de Swab ou sangue pois, em estudo feito para avaliar a frequência de infecções respiratórias em crianças com suspeita de coqueluche, notou-se que 44% das crianças tinham PCR para Bordetella positivo e 35% tinham esse exame indeterminado. Chegou-se à conclusão de que o teste sorológico não exclui a possibilidade da doença e que a avaliação clínica ainda tem muita soberania no diagnóstico4.

Quanto à situação vacinal dos pacientes deste estudo, todos estavam com seu calendário vacinal em dia, contudo, a maioria tinha esquema vacinal incompleto, no que diz respeito ao mínimo de doses necessárias para se obter um fator protetor efetivo contra a B. pertussis, que corresponde a um mínimo de três doses e um reforço. É sabido o grande impacto da vacinação contra doenças infecciosas e quantas mortes já foram evitadas em todo o mundo por isso6. Assim, pode-se correlacionar a maior incidência de internações pela doença em crianças com o esquema vacinal incompleto, e devido à sua baixa idade.

Ainda que a sintomatologia em muitos pacientes recém-nascidos ou lactentes seja de difícil detecção7, pôde-se reparar que aqueles mais graves tiveram uma sintomatologia melhor definida, acabando por ser internados. Em contrapartida, alguns autores citam sinais mais freqüentes em recém-nascidos, como acessos de tosse intensos seguidos de cianose, perda de tônus muscular por baixa oxigenação cerebral, bradicardia e parada respiratória8-10. Esses fatos podem ser comprovados neste estudo por meio dos dois sintomas/sinais mais citados à internação, que foram tosse intensa seguida de cianose e da idade média de internação, que é de 5,1 meses. O questionamento que fica sem poder ser respondido é de quantas crianças que foram atendidas no pronto-socorro e acabaram ficando sem o diagnóstico de coqueluche, por ter sintomatologia pouco rica, e por tampouco terem sido submetidas à pesquisa da Bordetella em epitélio da retrofaringe.

A respeito do uso elevado de Macrolídeos, isso se deu pelo fato de a amostra usada para o estudo ser somente de casos que tiveram diagnóstico final de coqueluche ou alguma de suas variantes, ou seja, a amostra é considerada viciada. É certo que seu uso deve ser ponderado, como concluíram Ferronato et al., em seu estudo sobre infecções respiratórias virais em crianças com suspeita clínica de infecção por B. pertussis4. O tratamento foi realizado por sete dias, na dose de 15 mg/kg/dia em duas tomadas.

A Ceftriaxona foi usada em uma criança, que foi internada em UTI. Foi introduzida no dia da entrada do paciente na unidade e retirada no dia seguinte, após exclusão de infecção pneumônica secundária.

Quanto aos dias de internação, estes ficaram em média 5,4 dias internados. Assumindo-se que os pacientes tiveram sua doença diagnosticada durante sua fase paroxística, devido à queixa de tosse intensa com complicações, chegamos à discussão sobre a eficácia da antibioticoterapia visando diminuir os sintomas apresentados. É bem estabelecida a eficácia do tratamento com macrolídeos na diminuição dos sintomas, quando estes são iniciados na fase catarral11-13. Entretanto, ainda não existe consenso se o início do antibiótico na fase paroxística diminui a duração do período sintomático. Só existe a informação de que há garantia de eliminação da bactéria dentro dos primeiros cinco dias de terapia iniciada, o que coincide com o tempo médio de internação dos pacientes estudados neste trabalho.

Não foi encontrada evidência científica de melhora do tratamento com o uso de corticóides (VO ou EV) e inalação com Beta-2-agonista. Nota-se a banalização de seu uso em pacientes com qualquer queixa que envolva trato respiratório.

A fisioterapia respiratória também é questionada, sem evidência prática de melhora. Esta inclusive muitas vezes acaba sendo desestimulada, por poder levar a uma crise de tosse em uma criança que estaria previamente fora de crise.

Sendo esta uma doença quem ainda tem um grande índice mundial de letalidade e, devido ao fato de ser ainda muito subdiagnosticada, um trabalho como este pode ajudar médicos em geral a levantar a hipótese de coqueluche em pacientes que tenham queixas características, como tosse persistente e, principalmente, complicações da tosse.

 

Referências

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