Pterígio recidivado: cola biológica, mitomicina C e injeção subconjuntival de corticoide

corticoide

Título: Pterígio recidivado: cola biológica, mitomicina C e injeção subconjuntival de corticoide

Title:  Recurrent pterygium: fibrin glue, mitomycin C and subconjunctival corticosteroid injection

Autores: Maria Lúcia de Almeida David Gibelli1, Luiza Assed de Souza1, Erika Alessandra Galembeck Silvino Rodrigues2

 

1) Médica residente de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil
2) Médica oftalmologista do Serviço de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.

Instituição: Serviço de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.

Correspondência: Rua Pedro Américo,60 – 10º andar; 11075-905, Santos/SP, Brasil.

E-mail: ma_gibelli@hotmail.com

Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.

Recebido em 28/11/2015; aceito para publicação em 06/02/2016 e publicado online em ???

 

Resumo

Introdução: Pterígio consiste em uma neoformação fibrovascular que se desenvolve a partir da conjuntiva em direção à córnea. Diferentes modalidades cirúrgicas existem para a abordagem terapêutica com taxa de recorrência variável. Objetivo: Avaliar o tratamento de pterígio recidivado. Métodos: Foram operados no Hospital Ana Costa, Santos, no período de janeiro de 2014 a agosto de 2015, pacientes separados em três técnicas: exérese com transplante autólogo com cola biológica; cola biológica e uso de mitomicina; cola biológica e injeção subconjuntival de corticoide. Resultados: Dentre os 18 olhos incluídos no estudo, apenas dois, ambos do grupo da mitomicina C, evoluíram de forma indesejada: dellen corneano. Houve duas recidivas, uma do grupo da mitomicina e o outro da cola biológica. Conclusão: O tratamento do pterígio com transplante autólogo e cola biológica é um procedimento seguro, com pequena taxa de recidiva; o uso da mitomicina pode ser benéfico.

Descritores: Pterígio Recidivado. Mitomicina C. Corticoide. Cola Biológica.

 

Abstract

Introduction: Pterygium is a fibrovascular neoformation that develops from the conjunctiva to the cornea. There are many surgical procedures to treat this, with different recurrence rates. Objective: To evaluate recurrent pterygium surgery. Methods: Patients submitted to this procedure at Ana Costa Hospital, Santos in the period from January 2014 to August 2015 were divided into three different techniques: excision of pterygium using conjunctival autograft with fibrin glue; excision of pterygium with intraoperative mitomycin C and conjunctival autograft with fibrin glue; excision of pterygium with conjunctival autograft with fibrin glue and subconjunctival corticosteroid injection. Results: Among the 18 eyes included in the study, only two, both of the mitomycin group had not favorable outcome: corneal dellen. Two cases of recurrence occurred, one in the mitomycin group and the other in the biological glue group. Conclusion: The excision of pterygium with conjunctival autograft using fibrin glue was effective in patients in the first episode of recurrence, without complications; mitomycin C use, can be beneficial in patients with more than one recurrence. Other works are needed with larger samples in each treatment group and longer follow up to assert any superiority.

Key words: Recurrent Pterygium. Mitomycin C. Corticosteroids. Fibrin Glue.

 

 Introdução

A palavra pterígio deriva do grego pterygion e significa asa1,2. Consiste em uma neoformação fibrovascular de formato triangular ou trapezoidal, que se desenvolve a partir da conjuntiva em direção à córnea, geralmente situado no setor nasal2-3. Acredita-se que o pterígio seja causado e agravado pela exposição à radiação ultravioleta, micro-traumatismos e inflamações crônicas4. A prevalência do pterígio varia de acordo com a população analisada, diferindo segundo raça, latitude e exposição solar, sendo que sua incidência pode variar de 4 a 11% em climas tropicais2,4.

Diferentes modalidades cirúrgicas existem para a abordagem terapêutica, sendo que a taxa de recorrência varia de técnica para técnica. Atualmente, a cirurgia de pterígio com transplante autólogo é o método cirúrgico de primeira escolha para pterígios primários e recorrentes, devido sua baixa taxa de recidiva e complicações pós-operatórias.

O objetivo deste estudo é comparar os resultados das cirurgias de pterígios recidivados em três grupos distintos: 1) transplante conjuntival autólogo com uso de cola biológica; 2) transplante conjuntival autólogo com uso de cola biológica e mitomicina; e 3) transplante conjuntival autólogo com uso de cola biológica e injeção subconjuntival de corticoide.

 

Métodos

Realizou-se estudo retrospectivo de uma série de casos incluindo pacientes com pterígios recidivados, tratados por uma das seguintes técnicas: transplante conjuntival autólogo com uso de cola biológica; transplante conjuntival autólogo com uso de mitomicina; e transplante conjuntival autólogo com injeção subconjuntival de corticoide atendidos no Hospital Ana Costa em Santos/SP no período de janeiro/2014 a agosto/2015.

Os pacientes foram divididos nos grupos respeitando os seguintes critérios: 1º episódio de recorrência – cola biológica; recidivado mais de uma vez – mitomicina; olhos muito inflamados sendo 1º episódio de recorrência – injeção subconjuntival de corticoide.

 

Resultados

A distribuição de olhos entre os grupos após levantamento de prontuário foi: cola biológica – 10 olhos, mitomicina – 5 olhos, injeção subconjuntival de corticoide 3 olhos.

Dentre todos os pacientes, apenas foram registradas complicações em dois pacientes do grupo da mitomicina (40%), sendo dois casos de dellen corneano, um com melhora significativa e outro com melhora parcial e recidiva do pterígio após uso abundante de lubrificante.

A taxa de recidiva foi de 2/18 olhos; um dos olhos do grupo da MMC (20%) e o outro era um pterígio com 3 recidivas tratado com cola biológica (10%).

 

Tabela 1 . Resultados obtidos nos três diferentes grupos.

Grupo Nº olhos Complicações Recidivas
Cola Biológica 10 01
Mitomicina C 05 02 01
Injeção subconj. de corticoide 03

 

Discussão

Na última década, mitomicina C tem sido mais comumente usada nas cirurgias de pterígio. O mecanismo de ação da mitomicina C parece inibir a proliferação de fibroblastos na episclera. O uso dessa substância no intraoperatório está relacionado a uma alta taxa de sucesso, porém, sérias complicações têm sido reportadas. Injeção subconjuntival de mitomicina como terapia adjuvante antes da cirurgia permite titulação exata da substância para fibroblastos ativados, diminuindo a toxicidade epitelial5.

MMC é um efetivo tratamento intraoperatório para prevenção da recorrência do pterígio. O efeito da droga depende da dose e da duração da aplicação.

No presente estudo, a técnica utilizada na aplicação de mitomicina foi exérese do pterígio da cabeça em direção ao corpo, com posterior embebição de algodão em mitomicina C 0,02% e colocação deste sobre a área de esclera exposta deixando por 40 segundos. Após, realizou-se lavagem exaustiva com soro fisiológico 10 ml.

Infelizmente, complicações intraoperatórias com a aplicação da MMC tem sido reportadas incluindo complicações que ameaçam a visão como glaucoma, edema de córnea, perfuração corneana, melting escleral e formação de catarata5. Dois casos de dellen corneano foram documentados neste trabalho. Aplicação subconjuntival de MMC permite exata dose, com mínima toxicidade epitelial e escleral5.

Demonstrou-se que os pacientes submetidos a exérese de pterígio com MMC tiveram uma perda endotelial após um mês da cirurgia, estatisticamente significante, em comparação ao grupo controle, com aumento do polimegatismo endotelial e redução da porcentagem celular hexagonal6. A exérese de pterígio com transplante conjuntival autólogo e uso de cola de fibrina combinado com uso de MMC intraoperatório parece ser técnica eficaz e segura no tratamento de pterígio recidivado, uma vez que não foram registradas complicações em sua coorte9. O uso de injeção subconjuntival com triancinolona ou 5-fluourouracil diminuiu a taxa de recorrência do pterígio em comparação ao grupo que utilizou apenas esteroides tópicos7.

Os três casos de injeção subconjuntival de corticoide, avaliados nos prontuários, tiveram bons resultados. A técnica utilizada foi exérese do pterígio, da cabeça em direção ao corpo, com fixação do transplante autólogo com cola biológica e posterior injeção de triancinolona no saco conjuntival, no mesmo tempo cirúrgico.

O uso de injeção subconjuntival de triancinolona no pós operatório parece ser benéfico para pacientes com risco aumentado de recorrência como: inflamação conjuntival, hemorragia, granuloma, e proliferação fibrovascular8. MMC é eficaz na prevenção de recorrência de pterígio e proporciona uma terapia segura. Apenas duas complicações foram relatadas, um dellen escleral e um cisto conjuntival. Não houve relato de recidiva em pterígios previamente recidivados.

A técnica de transplante autólogo com uso de cola de fibrina é seguro e eficaz, com bons resultados cirúrgicos e pequena incidência de complicações e recidiva, sendo atualmente considerada técnica padrão-ouro.

A recidiva apresentada no grupo da cola biológica pode ser explicada pelo fato de ser um pterígio já recidivado três vezes, com inflamação crônica, o que aumenta a chance de recidiva.

O uso da mitomicina C, assim como descrito pela literatura possui potenciais complicações como dellen corneano, observado neste estudo, dellen escleral, melting, alteração de endotélio entre outras, que poderiam ser minimizadas com refinamentos da técnica para sua utilização. Injeção subconjuntival de corticoide se demonstrou um bom método principalmente em grupos de pacientes com maior chance de recidiva.

Outros estudos são necessários com maior amostra nos diferentes tipos de tratamento, submetidos à uma mesma técnica, com maior tempo de acompanhamento e avaliação de variáveis como quantidade de recidivas, sexo, pterígio temporal/ nasal, para se estabelecer as indicações de cada intervenção e a melhor forma de realizá-las.

 

Referências

1 .  Miranda-Rollón MD, Perez Gonzalez LE, Omarrementería AS, Rodriguez RM, Hernández BP, Moreno JJ. Cirurgía del pterigión: estudio comparativo entre autoinjerto conjuntival con sutura y con adhesivo tisular.  Arch Soc Esp Oftalmol. 2009;84:179-84.

2 . Pastor- Vivas AI, Alba NA, Veja MIG, Arino-Gutiérrez M, Sandoval BG, Alfaro IJ. Cuantificación y cualificación del dolor postquirúrgico em la cirugía de pterigión con autoinjerto conjuntival. Arch Soc Esp Oftalmol. 2011;86(6):176-9.

  1. Yüksel B, Ünsal S K, Onat S. Comparison of fibrin glue and suture technique in pterygium surgery performed with limbal autograft. Int J Ophthalmol. 2010;3(4):316-20.
  2. Rubin MR, Dantas PEC, Nishiwaki-Dantas MC, Felberg S. Eficácia do adesivo tecidual de fibrina na fixação de enxerto conjuntival autógeno em cirurgias de pterígio primário. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):123-6.
  3. Zaky KS, Khalifa YM. Efficacy of preoperative injection versus intraoperative application of mitomycin in recurrent pterygium surgery. Indian J Ophthalmol. 2012;60(4):273-6.
  4. Bahar I, Kaiserman I, Lange AP, Slomovic A, Levinger E, Sansanayudh W, et al. The effect of mitomycin C on corneal endothelium in pterygium surgery. Am J Ophthalmol. 2009;147(3):447-52.
  5. Prabhasawat P, Tesavibul N, Leelapatranura K, Phonjan T. Efficacy of subconjunctibal 5-fluorouracil and triamcinolone injection in impeding recurrent pterygium. J Ophthalmol. 2006;113(7):1102-9.
  6. Paris FS, Farias CC, Melo GB, Santos MS, Batista JL, Gomes JA. Postoperative subconjunctival corticosteroid injection to prevent pterygium recurrence. Cornea. 2008;27(4):406-10.
  7. Shehadeh-Mashor R, Srinivasan S, Boimer C, Lee K, Tomkins O, Slomovic AR. Management of recurrent pterygium with intraoperative mitomycin C and conjunctival autograft with fibrina glue. Am J Ophthalmol. 2011;152(5):730-2.
  8. Díaz L, Villegas VM, Emanuelli A, Izquierdo NJ. Efficacy and safety of intraoperative mitomycin C as adjunct therapy for pterygium surgery. Cornea. 2008;27(10)1119-21.
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